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Traitement à base de Methotrexate/Misoprostol
- Aperçu et histoire
- Methotrexate dans le monde
- Mécanismes d'action de la methotrexate
- Protocole du traitement methotrexate/misoprostol
- Efficacité
- Eligibilité
- Contre-indications
- Effets secondaires et complications
- Acceptabilité
- Prise supplémentaire de methotrexate
- Bibliographie
- Liens
Depuis 1953, la methotrexate a été utilisée aux Etats-Unis comme traitement contre le cancer. En tant qu'agent chimiothérapeuthique, la methotrexate a aussi été utilisée depuis les années 1980 pour traiter les grossesses ectopiques (extra-utérines). Cependant, quand l'autorisation et la disponibilité du traitement abortif à base de mifepristone furent retardées par le contexte politique aux Etats Unis, les praticiens et les chercheurs s'intéressèrent à l'utilisation de la methotrexate pour l'interruption de grossesse. En 1993, la première étude sur l'utilisation de methotrexate en combinaison avec le misoprostol eut lieu concernant les avortements précoces. Plus tard, d'autres études montrèrent que le traitement à base de methotrexate et de misoprostol constitue une méthode efficace pour mettre fin aux grossesses précoces.
La methotrexate a été autorisée pour l'interruption de grossesse dans plus de 50 pays dans le monde. La carte suivante montre les pays ayant autorisé l'usage de la methotrexate dans le monde .
Methotrexate availability map courtesy of the Population Council
La methotrexate peut être disponible dans d'autres pays sur le marché noir. La qualité de la methotrexate peut varier dans des marchés sans régulation, et la provenance des médicaments devrait être vérifiée.
La methotrexate est un anti-métabolite. En bloquant l'enzyme dihydrofolate reductase, la methotrexate inhibe la production de thymidine, un constituant essentiel à la production d'ADN. La methotrexate interfère avec la croissance des cellules et en particulier avec les cellules qui se scindent rapidement. Parmi les conditions qui produisent la scission rapide des cellules, on trouve les maladies néoplastiques, les maladies autoimmunes, et la grossesse. La methotrexate agit principalement sur la cytotrophoblaste et inhibe, plutôt qu'affaiblit, le processus d'implantation. [18]
La methotrexate est utilisée en conjonction avec le misoprostol (dont le nom est Cytotec® aux Etats-Unis). Le misoprostol est un produit analogue à la prostaglandine E1. En agissant sur les récepteurs de prostaglandine, le misoprostol entraîne l'adoucissement du col de l'utérus et la contraction de l'utérus, ce qui a pour conséquence l'expulsion du contenu de l'utérus.
Jusqu'à ce jour, il n'y a pas de protocole approuvé par la FDA sur l'usage du traitement methotrexate/misoprostol dans un but abortif. Cependant, nombre d'essais cliniques ont montré que la methotrexate et le misoprostol sont efficaces à environ 95% pour mettre fin aux très précoces grossesses (avant 49 jours de grossesses). La Methotrexate est disponible pour les médecins aux Etats-Unis et ils ont le droit légal d'utiliser le protocole appuyé par les études scientifiques et par les recommandations des organisations professionnelles qui vont dans ce sens.
Le protocole recommandé par des études scientifiques le plus fréquent commence par soit une injection intramusculaire (50 mg/m²) soit une administration orale (50 mg) de methotrexate (Jour 1). Trois à sept jours plus tard, la femme prend 800 µg de misoprostol par voie vaginale à la maison. Une visite avec le praticien a lieu environ une semaine après la prise de methotrexate (Jour 7). Si l'avortement n'a pas eu lieu (comme le démontrerait un examen à base d'ultrasons), on répète la prise de misoprostol et la femme revient pour un examen final quatre semaines après la prise de methotrexate (Jour 28). Cependant, si lors de la première visite (Jour 7), une activité cardiaque de l'embryon est remarquée par les ultrasons, la femme se voit donner une dose supplémentaire de misoprostol et doit revenir le quatorzième jour. Si la grossesse n'est pas achevée soit le jour 14 soit le jour 28, une aspiration a lieu.
Des études cliniques conduites aux Etats-Unis ont montré que la methotrexate administrée par voie musculaire ou orale ont des taux de réussites similaires. Bien que des protocoles recommandent aux femmes d'humidifier le misoprostol avant insertion, des recherches à ce sujet ont montré que cela n'améliore pas statistiquement l'efficacité. [19]
Environ 95% des femmes auront un avortement total en utilisant la methotrexate and le misoprostol jusqu'à 49 jours de grossesse. Le taux de réussite de l'avortement diminue avec la durée de grossesse, allant de 95% à 49 jours à environ 82% entre 50 et 56 jours de grossesse. [20]
Bien que l'efficacité du traitement à base de methotrexate et misoprostol soit dans l'ensemble la même que celle du traitement à base de mifepristone et misoprostol avant les 49 jours de grossesse, le déroulement dans le temps de l'avortement est assez différent. Pour environ 20% des patientes utilisant le traitement à base de methotrexate et misoprostol, l'avortement a lieu jusqu'à quatre semaines après la prise de misoprostol.
Pour les femmes qui n'ont pas d'avortement total, une aspiration peut être nécessaire. Les raisons pour une telle aspiration peuvent être un saignement prolongé et important, un avortement incomplet (des restes de tissu fétal dans l'utérus) ou une grossesse non-terminée. L'aspiration peut aussi être pratiquée sur l'initiative de la femme ou du praticien. Une grossesse non-terminée a lieu dans moins de 1% des cas.
La plupart des femmes avec une grossesse précoce peuvent utiliser le traitement à base de methotrexate et de misoprostol. Les protocoles appuyés par des études scientifiques, utilisés aux Etats-Unis, ont montré que l'interruption médicalisée de grossesse à l'aide la methotrexate et la misoprostol est plus efficace quand il s'agit de mettre fin à des grossesses de moins de 49 jours. Cependant, des femmes avec des grossesses de 50 à 56 jours peuvent encore utiliser efficacement et dans la sécurité le traitement à base de methotrexate et de misoprostol. [21] La détermination précise du début de la grossesse est cruciale et peut avoir lieu par un examen clinique ou grâce à des ultrasons. La Methotrexate a montré son efficacité dans le traitement de grossesses ectopiques et ainsi le traitement à base de methotrexate et misoprostol est préférable pour des femmes dont la grossesse a des chances d'être extra-utérine.
Si l'utilisation de methotrexate et de misoprostol donne lieu à un avortement incomplet, une aspiration peut devoir être pratiquée. Les femmes envisageant le traitement à base de methotrexate et de misoprostol doivent être prêtes à accepter une telle intervention, si cela est nécessaire.
Il y a de nombreuses contre-indications à l'égard de l'utilisation de la methotrexate et de la misoprostol. On trouve : une allergie à la methotrexate ou à la misoprostol ; une coagulopathie ou une anémie aiguë en cours; une maladie rénale ou hépatique aiguë ou chronique ; une maladie inflammatoire des intestins aiguë ; ou un désordre lié à des attaques d'apoplexie. De plus, si un appareil intra-utérin est présent, cet appareil doit être enlevé avant un avortement à base de methotrexate et de misoprostol.
A ce jour, aucune donnée n'est disponible sur l'effet de folate supplémentaire sur l'efficacité du traitement à la methotrexate et à la misoprostol. En général, on conseille aux patientes de suspendre l'utilisation de suppléments en folate pendant une semaine à la prise de methotrexate. [22] On peut aussi leur conseiller de suspendre la consommation de légumes en feuilles vertes, petits pois, et de viande végétale pendant deux semaines après la prise de methotrexate. Cependant, aucune étude n'a évalué la nécessité de modifications du régime alimentaire.
Des effets secondaires, comme des crampes abdominales ou des saignements, sont caractéristiques de l'avortement lui-même. Beaucoup de femmes ou de praticiens font état de crampes ou de douleurs abdominales ressemblant à règles plus importantes. Le saignement vaginal peut varier de façon significative dans son effet et dans sa durée, et beaucoup témoignent d'un saignement qui ressemble à des règles importantes ou à une fausse couche. Le saignement peut être plus important que ceux de règles importantes et durer plusieurs semaine. La durée moyenne de saignement est environ deux ou trois semaines.
Parmi les effets secondaires de la methotrexate, on trouve nausée, vomissement, diarrhée, fièvre ou frisson, mal de tête, étourdissement ou ulcère oral. Parmi ceux du misoprostol, on trouve nausée, vomissement, diarrhée, fièvre et frisson. Dans la plupart des cas, les effets secondaires peuvent être soignés avec les traitements symptomatiques appropriés, comme des analgésiques oraux contre la douleur.
Dans le cas de la chimiothérapie où de fortes doses de methotrexate sont utilisées, des malformations fœtales peuvent se produire. Plusieurs études cliniques font état que la methotrexate peut avoir des effets teratogéniques dans le cas d'avortement incomplet. Plusieurs études cliniques ont mis en relation le misoprostol avec des déficiences des poumons et avec le syndrome de Mobius. Cependant, une relation causale absolue entre la consommation de misoprostol et des déformations du foetus doit encore être mise en évidence par des tests cliniques. Des femmes faisant le choix du traitement à base de methotrexate et de misoprostol doivent connaître les possibles effets teratogéniques de ces médicaments et doivent être informées sur l'importance d'une fin par aspiration dans le cas où l'interruption médicalisée de grossesse n'aurait pas réussi.
Complications
A de rares occasions, le saignement utérin peut être très important et prolongé. Bien que ce soit l'effet secondaire le plus important, moins de 1% des femmes ont du subir une intervention pour saignement excessif. [23] Dans environ 5% des cas, l'interruption médicalisée ne réussit pas complètement. En général, les patientes ont recours à une aspiration, pour résoudre un avortement incomplet, mettre fin à une grossesse non-terminée ou pour contrôler le saignement.
Acceptabilité du traitement à base de methotrexate/misoprostolDes études sur l'acceptabilité du traitement à base de methotrexate et de misoprostol montrent que la majorité des femmes trouve la méthode satisfaisante. De plus, la majorité des femmes disent qu'elles choisiraient à nouveau cette méthode et qu'elles la recommanderaient à d'autres femmes. [24]
La methotrexate est utilisée communément pour traiter les maladies néoplastiques, les arthrites rhumatismales et le psoriasis. La Methotrexate est aussi utilisée pour traiter des grossesses ectopiques, la maladie de Crohn, lupus et asthme aiguë .
Bibliographie:
[18] Pymar H, Creinin M. Alternatives to mifepristone regimens for medical abortion. Am J Obstet Gyncol. 2000; 183(2). S54-64.
[19] Creinin MD, Carbonell JL, Schwartz JL, Varela L, Tanda R. A randomized trial of the effect of moistening misoprostol before vaginal administration when used with methotrexate for abortion. Contraception. 1999; 59(1): 217-221.
[20] Creinin M, Pymar H. Medical abortion alternatives to mifepristone. JAMWA. 2000; 35(3): S127-132.
[21] National Abortion Federation. Early medical abortion with mifepristone and other agents: Overview and protocol recommendations. Washington, DC: NAF, 2002.
[22] National Abortion Federation. Early medical abortion with mifepristone and other agents: Overview and protocol recommendations. Washington, DC: NAF, 2002.
[23] Harvey SM, Sherman CA, Bird ST, Warren J. Understanding Medical Abortion: Policy, Politics, and Women's Health. Eugene, OR: Center for the Study of Women in Society, 2002.
[24] Creinin M, Pymar H. Medical abortion alternatives to mifepristone. JAMWA. 2000; 35(3): S127-132.