Traitement utilisant seulement le Misoprostol


Aperçu et histoire

En dépit des preuves montrant l'efficacité et la sûreté du traitement combinant la mifepristone et le misoprostol, des difficultés politiques et économiques rendent parfois difficiles la production et la distribution de la mifepristone. Au début des années 1990, les chercheurs revinrent au problème de l'interruption de grossesse à l'aide du misoprostol seul. Un nombre grandissant d'études a montré à ce jour que le misoprostol peut être utilisé en tant que seul agent pour mettre fin précocement à la grossesse. [25]

Le Misoprostol est largement prescrit pour la prévention et le traitement d'ulcères gastriques et est aujourd'hui disponible dans 80 pays. Le Misoprostol est peu coûteux, stable à température ambiante, facile à transporter, facile à prendre, et n'a pas besoin de réfrigération, même dans les climats chauds. On peut ainsi s'attendre à un plus large accès à l'avortement par médicaments dans les pays en voie de développement. Des recherches sur le dosage optimal et sur le protocole ont lieu.

 

Expériences dans le monde avec la misoprostol seule

Beaucoup de femmes, en particulier dans les pays où les lois sur l'avortement sont très restrictives, tentent de mettre fin à leur grossesse en utilisant seulement du misoprostol. [26] Des études en Amérique Latine tendent à prouver que les femmes utilisent souvent le Misoprostol pour mettre fin à leur grossesse. Cependant, sans une information standardisée et des instructions, les femmes font usage du misoprostol de différentes façons, avec de larges variations dans le dosage et dans les délais. [27] Certains de ces traitements sont moins efficaces que d'autres.

Le Misoprostol est homologué dans plus de 80 pays dans le monde, comme l'indique la carte suivante:

Le misoprostol est largement disponible, peu coûteux et stable à température ambiante, ce qui le rend un agent abortif approprié dans les pays à faibles ressources s'il peut être prouvé qu'il existe un traitement sûr et efficace. Des études cliniques bien pensées, en cours, offrent la perspective de pouvoir établir le protocole optimal, et procureront des informations supplémentaires sur la sûreté du traitement et sur les effets secondaires, ce qui permettra d'améliorer dans le monde un accès plus sûr à l'interruption de grossesse par médicaments.

Du fait de son usage en tant qu'agent abortif, certains gouvernements ont essayé de restreindre la disponibilité et l'usage du misoprostol. Ainsi, la disponibilité et le coût du misoprostol peuvent varier beaucoup d'un pays à l'autre.



Expériences aux Etats-Unis avec le misoprostol seul

Aux Etats-Unis, le Misoprostol (nom de commercialisation Cytotec) a été agréé par la Food and Drug Administration (FDA) seulement pour la prévention et le traitement d'ulcères gastriques. Cependant, les praticiens ont détourné l'usage du misoprostol dans des buts obstétrique et gynécologique, dont la préparation du col de l'utérus, l'induction des contractions, et les avortements de trimestre secondaire pendant plus de dix ans. [28]

Le traitement utilisant seulement le Misoprostol n'est pas très utilisé aux Etats-Unis, où sont disponibles deux autres traitements, celui combinant la Mifepristone et le Misoprostol et celui combinant la Methotrexate et le Misoprostol. Cependant, des études ont montré l'utilisation du Misoprostol comme seul agent abortif pour des femmes d'Amérique Latine aux Etats-Unis. [29]


Mécanismes d'action du misoprostol

Les prostaglandines apparaissent naturellement dans les acides gras produits par beaucoup de tissus corporels. La prostaglandine E entraîne des contractions de la myométre en interagissant avec les cellules myométriales. Cette interaction provoque une cascade d'événements, en particulier un changement dans la concentration en calcium, ce qui entraîne des contractions de muscle.

La Misoprostol est un produit analogue à la prostaglandine E1. En interagissant avec les récepteurs de la prostaglandine, le misoprostol provoque un amollissement du col de l'utérus et la contraction de l'utérus, entraînant l'expulsion du contenu de l'utérus. Le Misoprostol est relativement résistant d'un point de métabolique, et a ainsi une action prolongée. [30]


Protocole du traitement au misoprostol seul

A ce jour, il n'y pas de protocole standard pour l'usage du Misoprostol comme unique agent abortif. Des recherches en Amérique Latine et Asie Orientale ont étudié des traitements vaginaux et oraux (sous la langue), à doses variables, et selon des calendriers différents. En résumé, ces études ont montré que le misoprostol seul est un traitement médicamenteux efficace pour l'interruption de grossesse, mais à ce jour ce traitement nécessite un déroulement complexe dans la prise du médicament ainsi que l'administration, l'observation et/ou l'évaluation par un praticien.

Bien qu'un traitement optimal n'ait pas encore été identifié, le traitement le plus fréquent fondé sur l'utilisation du Misoprostol seul commence par l'administration vaginale de 800 µg de misoprostol. Si l'avortement n'a pas lieu, cette dose est répétée toute les 24 heures au plus trois fois.

 

Efficacité

La conclusion de différentes recherches est que l'efficacité du Misoprostol en tant que seul agent abortif varie selon les doses, le calendrier, la prise et l'âge gestationnel. Il n'y a pas encore de consensus sur un traitement spécifique. La plupart des études ont lieu à des durées de grossesse différentes, ont des échantillons réduits, testent des variantes différentes, et montrent des résultats qui diffèrent (65% à 93%).

Le Misoprostol peut être absorbé au travers de la muqueuse vaginale ou de la muqueuse buccale. Certains indices suggèrent que la vascularité de la muqueuse buccale permettrait une plus rapide absorption qui éviterait au produit de passer dans le sang par le foie. Cependant, d'autres recherches sont nécessaires pour identifier un protocole optimal. Certaines études récentes sur la prise de médicament sublingual semblent prometteuses.

Le traitement au Misoprostol seul apparaît approprié pour élargir l'accès à l'avortement dans des pays à faibles ressources ou en voie de développement s'il peut être montré qu'il existe un traitement standard efficace et sûr. Cependant, le traitement utilisant le Misoprostol seul n'est pas aussi efficace que soit la combinaison de Mifepristone et Misoprostol, soit la combinaison de Methotrexate et de Misoprostol. De plus, les effets secondaires associés au Misoprostol seul sont généralement plus sérieux que ceux associés aux traitements en combinaison.

Dans 10% à 35% des cas, l'interruption de grossesse par médicaments n'est pas complète. Pour les femmes qui n'ont pas d'avortement achevé, une aspiration peut être nécessaire. Les raisons pour une telle aspiration peuvent être un saignement excessif ou prolongé, un avortement incomplet (restes de tissus fœtaux dans l'utérus), ou une grossesse inachevée. Une aspiration pour mettre fin à la grossesse peut avoir lieu à la demande de la femme ou du praticien.

Eligibilité

Il semble que pour la plupart des femmes au début de leur grossesse, le traitement à base de misoprostol seul puisse être approprié. Si l'utilisation du misoprostol seul entraîne un avortement incomplet, une aspiration ou un curetage peuvent être nécessaires. Les femmes envisageant ce traitement doivent être prêtes à accepter une telle aspiration, si nécessaire.

Contre-indications

Peu de contre-indications au Misoprostol sont décrites dans la littérature médicale. Les femmes allergiques aux prostaglandines ne devraient pas utiliser le misoprostol. Les femmes avec des infections utérines, une anémie sévère, ou des maladies cardio-vasculaires ou cérébrovasculaires, coagulopathie ou qui suivent un traitement anticoagulant, ou avec de l'hypertension, ont été exclues des études cliniques et il n'est pas sûre qu'un traitement à la misoprostol leur sera approprié. De plus, si un appareil intra-utérin est présent, l'appareil doit être enlevé avant le début d'un traitement à base de misoprostol pour l'interruption de grossesse.

Effets secondaires et complications

Des effets secondaires, comme des crampes abdominales ou le saignement, sont caractéristiques de l'avortement lui-même. Beaucoup de femmes ou de praticiens font état de crampes ou de douleurs abdominales ressemblant à des règles plus importantes. Le saignement vaginal peut varier de façon significative dans son effet et dans sa durée, et beaucoup témoignent d'un saignement qui ressemble à des règles ou à une fausse couche. Le saignement peut être plus important que celui de règles douloureuses et peut durer plusieurs semaines. La majorité des études conduites sur le traitement au misoprostol seul ont montré que la durée moyenne du saignement est environ deux semaines.

On trouve, parmi les effets secondaires du traitement, nausée, vomissement, diarrhée, étourdissement, mal de tête, fièvre, frissons, éruptions et douleur pelvienne. Parmi les femmes qui font état de douleur du bassin après avoir utilisé un traitement au misoprostol seul, environ 25% des cas disent que la douleur est beaucoup plus intense qu'une douleur menstruelle. Dans la plupart des cas, les effets secondaires et les douleurs pelviennes peuvent être soignés avec des analgésiques oraux.

Plusieurs études ont lié le misoprostol avec des déficiences du poumon et le syndrome de Mobius. Cependant, aucun lien causal absolu entre l'utilisation de misoprostol et des déformations du fœtus n'a encore été démontré au travers de tests cliniques. Les femmes qui choisissent le traitement à base de misoprostol seul doivent être informées des possibles effets teratogéniques de ce médicament.


Complications

On a décrit peu de complications avec le traitement au misoprostol. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer la sûreté du traitement. Dans environ 10% à 35% des cas, une aspiration est requise. Comme l'usage du misoprostol provoque une dilatation cervicale, une dilatation mécanique n'est pas généralement nécessaire. [31]


Acceptabilité

Peu d'études ont directement évalué l'acceptabilité du traitement à base de misoprostol seul. Bien que des effets secondaires de plus grande importance soient associés au traitement au misoprostol, la majorité des patientes dit que les effets secondaires sont tolérables. La satisfaction des patientes avec les traitements vaginaux et sublinguaux est très bonne et la majorité des patientes affirment qu'elles utiliseraient à nouveau le misoprostol pour un nouvel avortement ou qu'elles conseilleraient la méthode à d'autres femmes.


Usage supplémentaire du misoprostol

Le misoprostol est utilisé dans de nombreuses conditions dont le traitement et la prévention d'ulcère gastrique. Le misoprostol est aussi utilisé pour des soins obstétriques et gynécologiques, dont la préparation du col de l'utérus, l'induction des contractions, et les avortements de trimestre secondaire. On a montré que le misoprostol était aussi efficace dans le traitement d'hémorragie post-partum et dans des interruptions de grossesse précoces. [32]


Bibliographie:

[25] Blanchard K, Winikoff B, Ellertson C. Misoprostol used alone for the termination of early pregnancy: A review of the evidence. Contraception 1999; 59: 209-217.

[26] Barbosa RM, Arilha M. The Brazilian experience with Cytotec. Studies in Family Planning. 1993; 24(4): 236-240.

[27] Costa S, Vessey M. Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet. 1993; 341: 1258-1261.

[28] Blanchard K, Clark S, Winikoff B, Gaines G, Kabani G, Shannon C. Misoprostol for women's health: A review. Am J Obstet Gynecol. 2002; 99(2): 316-332.

[29] Rosing M, Archbald C. The knowledge, acceptability, and use of misoprostol for self-induced medical abortion in an urban US population. JAMWA. 2000; 35(3): S183-185.

[30] Baird D. Mode of action of medical methods of abortion. JAMWA. 2000; 35(3): S121-126.

[31] Carbonell Esteve J, Varela L, Velazco L, Cabezas A, Tanda R, Sánchez C. Vaginal misoprostol for late first trimester abortion. Contraception. 1998; 57: 329-333.

[32] Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymay HC. Early Pregnancy Failure-Current Management Concepts. Obstetrical and Gyncological Survey. 2001; 56(2): 105-113.


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